Jachthaven-Eeklo
EYK vzw Aanvraagformulier ligplaats 2018 (variabel deel+Btw)
Naam :

Adres:

geboortedatum:

rijksregisternr:

e-mail adres:

Btw nummer:

telefoon/gsm:
gsm:

vast:

Naam van de boot:

B-nummer boot:

land van registratie:

lengte /breedte
lengte:

breedte:

brandstof:*
diesel

benzine

elektra

sanitaire tank:*
Ja:

neen:

walstroom:*
ja:

neen:

alarm aan boord:*
Ja:

neen:

vaarvignet:*
traag:

snel:

verzek/maatschappij:
Naam:

polisnummer:


Ik heb kennis genomen van het huishoudelijk reglement
en verklaar me akkoord met volledige inhoud .


plaats:

Datum:

handtekening:

opmerkingen
Voeg bij uw aanvraag een copie van uw bootverzekering met duidelijke weergave verzekeringsperiode





* aankruisen wat past